Refonte de la nomenclature : du neuf

Pour ce faire, il faut préciser le périmètre des actes techniques et chirurgicaux (ATMC), la méthodologie de la restructuration, le planning et les ressources. Après quoi on saura plus précisément les études ultérieures qui seront nécessaires pour, notamment, élaborer des " échelles de valeurs relatives pour la partie professionnelle " des honoraires médicaux (EVR PP). Ces EVR PP devront prendre en compte des critères objectifs comme la durée de l'acte, sa complexité et le risque associé à l'intervention, indique la note des experts. Il faudra également évaluer les " échelles de valeurs relatives " des frais de fonctionnement (EVR FF) associées à ces actes médicaux et chirurgicaux.L'analyse commandée par la DG de l'Inami entend inventorier la nomenclature actuelle des soins de santé telle qu'elle se présente au 1er décembre 2018 (" NSS VO ") pour arriver, après standardisation, à la nouvelle nomenclature désignée sous le sigle " NSS V1 ". Les ATMC ne représentent qu'une partie de la NSS VO. D'autres actes médicaux (biologie médicale) et les consultations doivent aussi être pris en compte pour réduire les inégalités de traitement puisqu'ils sont parfois l'unique source de revenus de certains médecins.Au 19/11/2018, les chercheurs ont répertorié dans la NSS VO 7.556 libellés. Le montant de la NSS en 2015 portait sur 34 milliards d'euros environ, ce qui tranche avec les données 2018...La NSS VO 2018 sera séparée en NSS " médicale " et NSS " paramédicale et autres libellés ", cette dernière s'appliquant aux soins non-médicaux (dentaires, infirmiers, ...) et divers codes en MRPA (maisons de repos et de soins). Cette NSS " non-médicale " contient 3.773 libellés pour un montant, en 2015, de 22,5 milliards, la NSS médicale en contient 3.748.En 2015, l'activité médicale remboursée portait sur 730 millions de prestations pour un montant de 10 milliards d'euros (à comparer avec les honoraires de 8 milliards...). Ce remboursement concerne pour partie des actes " purs " et pour partie la couverture du travail médical et des frais de fonctionnement. Le BMF (budget des moyens financiers) et des forfaits couvrent le solde du coût de ces 730 millions d'actes médicaux. Pour pouvoir séparer les honoraires en tant que tels et les frais de fonctionnement, il est nécessaire d'analyser les ressources mobilisées pour exécuter ces 730 millions d'actes. Or un échantillon analysé au sein du projet " Pacha " qui porte sur 15 hôpitaux analyse le coût par prestation en répartissant le BMF et les forfaits sur les différentes prestations médico-techniques en hôpital. L'idée est d'extrapoler cet échantillon aux 730 millions d'actes. Le coût total (prestations + BMF + forfait) se monte à 15,2 milliards. En dépenses réelles, on arriverait cependant à près de 18,6 milliards...Afin d'être plus " précis ", les universitaires segmenteraient la NSS médicale VO (2018) en " actes techniques médico-chirurgicaux " (ATMC : 2.508 items), " actes médico-techniques automatisés et assimilés " (AMTA&A : 895) et " consultations et actes assimilés " (ACA : 345). Fautil vraiment remanier les ACA ? Des classifications étrangères seront peut-être suffisantes. Concernant les ATMC, il faudra standardiser 2.433 libellés sur 2.508. La standardisation des ACA ne peut en tout cas se faire selon les mêmes standards que les ATMC. Idem pour les ATMA&A pour lesquels la nomenclature actuelle est " probablement adaptée " même si une description modernisée de ces actes sera " probablement nécessaire " pour estimer correctement les tarifs de ces actes.Concernant la réforme de la nomenclature des ATMC qui pèse 2.508 libellés, 82,2 millions de prestations et 4,3 milliards d'euros (ou 7,2 milliards avec les frais de fonctionnement et même 8,2 milliards au niveau du coût intégral), les chercheurs s'inspirent de trois références : CCAM, TARMED et ICHI.La CCAM a été devéloppée en France entre 1987 et 2002. Elle comporte une partie descriptive et une partie tarifiante. Elle est utilisée notamment pour les groupes homogènes de patients (proches du concept d'APR-DRG). Elle se focalise sur les ATMC mais ne permet pas de comparaisons internationales.La TARMED est le modèle de nomenclature suisse introduite en 2014. Moins structurée que la CCAM, elle distingue toutefois pour chaque acte un tarif pour les honoraires médicaux et un tarif pour les frais de fonctionnement. Les tarifs sont exprimés en points. Elle porte sur l'activité ambulatoire réalisée dans ou en-dehors de l'hôpital. Elle ne permet pas non plus de comparaisons internationales.L'ICHI de l'OMS est en développement depuis 2007. Elle sera prête intégralement en 2020. ICHI compte 7.000 codes et permet forcément des comparaisons internationales. Elle n'est pas tarifiante. Elle sert de base d'information pour planifier, gérer, évaluer et financer les services de santé dans une approche case-mix.Dans le cadre de la standardisation des ATMC, chaque libellé " doit définir précisément l'acte auquel il correspond, sans possibilité d'interprétations divergentes ".La méthodologie proposée identifie trois axes descriptifs (dans l'exemple, il s'agit de l'intervention chirurgicale pour kyste rénal) : topographie (paupière, poumons, rein, vessie...), action (exérèse totale, extraction, test, ...) et approche/technique (laparotomie, coelioscopie, robotique, voie percutanée). Si l'acte en question confond des topographies, il est subdivisé, ici en trois : rein, " exérèse locale abord ouvert " ou " coelioscopie " ou " coelioscopie robot-assistée " (261726 A, B et C).Les doublons sont supprimés en réécrivant les libellés (1), on supprimera des subdivisions d'actes (2), on créera des actes n'existant pas mais réalisés dans la pratique (3), on réécrira des libellés (4) et on précisera des libellés imprécis (5).Cela fait, il sera possible de classifier les actes par système, par action, par approche et par article de l'ancienne nomenclature.Ensuite, il faudra mettre en place un plan d'approche pour tarifier la partie professionnelle des ATMC avec pour objectif une meilleure transparence dans le calcul des tarifs pour réduire les inégalités de rétributions médicales.Le principe est d'abandonner progressivement le système de négociation à différents niveaux qui favorise l'influence des lobbys médicaux. Ce système a contribué à une perte progressive de transparence de la nomenclature. Le temps de travail réel du médecin sera le déterminant principal de son revenu, modulé en fonction du niveau de stress, de la compétence, de l'expérience requise et des désagréments (travail de nuit...). On arrive alors à construire des " échelles de valeurs relatives " basées sur l'intensité du travail médical (EVR ITM).Tout ceci nécessitera, outre les Prs Pirson et Leclercq, 3 ETP, 400 heures d'expertise de médecin professeur pour réviser 4.850 fiches de la NSS V1 et 12 jours de consultance (budget 588.674 euros et 2 ans d'étude).On leur souhaite, sans ironie, bonne chance.